Mi historial.

Motivo de ingreso
Varón de 24 años que ingresa por síndrome diarreico y síndrome febril de dos semanas de evolución.

Antecedentes
Familiares:
Sin interés para el proceso actual.

Personales:
- No alergias medicamentosas conocidas.
- No HTA, DM ni dislipemias conocidas.
- Fumador de 10-15 cigarrillos/día. Desde hace 1 mes no fuma, coincidiendo con la clínica.
- Colon irritable.
- Atrofia de pabellón auricular bilateral congénita intervenido con prótesis auditiva.
IQ: amigdalectomizado. Intervenido de una fistula sacrocoxígea.

Enfermedad Actual
Varón de 24 años que refiere desde hace un mes, presentar deposiciones de consistencia semisólida-semiliquida en relación con las comidas sin productos patológicos, con una frencuencia defecatoria de 7 - 8 deposiciones/día y con caractersíticas orgánicas por presentar deposiciones nocturnas. Refiere que nada mas comer comienza dolor abdominal tipo retortijón. Se acompaña de pérdida de peso de hasta 15 Kg en los últimos 2 meses.
Ademas. desde hace 15 días presenta fiebre intermitente de predominio vespertino.
No ha presentado sintomatología osteoarticular, ocular o dermatológica alguna.

Exploración:
Buen estado general, vigil, orientado y colaborador. Bien hidratado y perfundido. Eupneico en reposo. Hemodinámicamente estable. Fiebre de 38ºC.
ACR: tonos rítmicos a 90 spm sin soplos ni extratonos. Murmullo vesicular conservado sin ruidos sobreañadidos.
Abdomen blando, depresible y doloroso de forma difusa. No palpo masas ni megaliass. Ruidos hidroaéreos MMII: no edemas ni signos de TVP.

Evolución y Curso Clínico
Durante su estancía hospitalaria y tras diagnostico histológico de Enfermedad de Crohn, comienza con esteroides y en los primeros días evoluciona satisfactoriamente comenzando a la semana co aumento de las deposiciones, rectorragia y dolor abdominal a pesar de tratamiento corticoideo. Ante la situacion de corticorefractariedad (10 días a dosis planas) se decide tratamiento con Infliximab previo protocolo sin contraindicaciones.
Comienza con Infliximab (1ª dosis) el día 31/12/09 presentando evolución buena durante las primeras 24 horas, aunque posteriormente persiste sindrome diarreico crónico, rectorragiagias (con anemización que precisa requerimientos transfusionales en 2 ocasiones) y malestar general.
Dada la mala evolución se añade antibiótico de amplio espectro y se realiza TAC de abdomen urgente apreciando dilatación importante del marco cólico sugestivo de megacolon no tóxico que ha mejorado con tratamiento conservador hasta la desaparición del mismo. Se ha valorado conjuntamente con Cirugía Cloproctológica ante una eventual intervencion quirurgica urgente, que al final no a precisado. Se revisaron las imagenes del TAC descartandose coleccion intrabdominal (la lesion parecia corresponder a ciego).
Finalmente, el paciente ha evolucionado satisfactoriamente añadiéndose la segunda dosis de IFX sin complicaciones inmediatas, encontrándose asintomático en la actualidad y sin datos de actividad inflamatoria (clínica y analítica). Al alta tiene deposiciones formadas, normales, sin productos patológicos ni dolor abdominal.

Intervención Quirúrgica /
TAC abdominal
Transfusion de hemoderivados.
Colonoscopia.
Nutricion parenteral periferica

Juicio Clinico
Principal
- Enfermedad de Crohn ileocolónica coritico-resistente que ha precisado tratamiento de inducción con Infliximab.
- Megacolon no tóxico resuelto con medidas conservadoras habituales.

Tratamiento
- Dieta sin lacteos.
- Deflazacort 30 mg, 60 mg en desayuno y 15 mg en cena que irá reduciendo semanalmente 7.5 mg. correspondiente a 1/4 comprimido semanal.
- Colecalciferol 2milesUl/mil, 6 gotas en desayuno y 6 en cena.
- Hierro sulfato, 100 mg, 1 comp en ayunas por la mañana.
- Omeprazol 20 mg/24 horas vo.
- Carbonato cálcico, 500 mg, 1 comp en desayuno y cena.
- Paracetamol 1g vo.

Plan de Actuación
Tercera dosis de Infliximab dentro de 4 semanas.